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GESTIONE DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE E LIVELLI DI COLESTEROLO LDL: A CIASCUNO IL SUO! 

 

 

Un valore ottimale del colesterolo diverso per persone diverse? La risposta a questa domanda, secondo le indicazioni delle linee guida più recenti, è certamente positiva: non sembra esistere infatti un livello del colesterolo (e specie del colesterolo legato alle LDL) che vada bene per tutti. 
Da tempo i ricercatori ed i medici si sono resi conto che il rischio reale associato a un aumento del tasso del colesterolo “cattivo” LDL dipende in realtà dal livello di rischio cardiovascolare globale (o totale) del paziente (1). È più semplice di quanto non possa sembrare: tanto maggiore è il rischio di malattia coronarica di una persona (e cioè la probabilità che nei prossimi anni la stessa persona possa andare incontro per esempio a un infarto di cuore) e tanto più basso è il livello del colesterolo LDL che la stessa persona potrà tollerare (“permettersi”) senza rischi; e quindi tanto più attenta dovrà essere la strategia finalizzata a tenerne sotto controllo i livelli. È un’ulteriore conferma di un trend che sta facendosi rapidamente strada nella medicina moderna: l’affiancamento alle strategie che funzionano a livello di popolazione di altre focalizzate invece sulla salute del singolo individuo, orientate a “personalizzare” al massimo gli interventi di salute (2), con possibili vantaggi anche nell’ottimizzazione della spesa sanitaria e farmaceutica. 
Le conseguenze di questo approccio sono molteplici, e talvolta sorprendenti: vediamo cosa suggeriscono al proposito le più recenti Linee Guida europee, considerate da molti esperti le più autorevoli (3). 
Nelle persone a rischio basso o moderato (giovani, molte donne fino alla menopausa, persone senza altri fattori di rischio concomitanti) l’obiettivo terapeutico, e cioè il livello del colesterolo LDL che si considera ragionevolmente “di sicurezza”, ed al di sotto del quale è opportuno rimanere, è fissato a 115 mg/dL (qualche esperto sposterebbe questo limite anche a 130 mg/dL): si tratta di valori per fortuna molto diffusi nella popolazione, o che possono essere raggiunti mediante semplici interventi di correzione dello stile di vita (4). Una strategia quindi non farmacologica, che andrà associata a interventi più efficaci solo nei casi nei quali il medico identificherà situazioni specifiche (una chiara storia familiare di malattia coronarica precoce, per esempio, o un livello di stress particolarmente elevato, o la presenza di altri fattori di rischio come elevati livelli di Lipoproteina a o di omocisteina) che a suo parere configurano una condizione di rischio significativamente maggiore. 
Diversa è la strategia nei pazienti considerati “ad alto rischio”, che spesso prevede l’impiego di un farmaco prescritto dal medico. Questo gruppo include i pazienti con diabete di tipo due, la più frequente forma della malattia diabetica, 
ormai molto diffusa nella nostra popolazione (si stima che più del 6% sia portatore di questa condizione) (5), ma anche le persone che, per la specifica combinazione dei propri fattori di rischio cardiovascolare (età, sesso, colesterolo totale ed HDL, pressione arteriosa e abitudine al fumo di sigaretta) la cui probabilità di incorrere, nei 10 anni successivi, in un evento vascolare fatale, calcolata utilizzando uno specifico strumento (il cosiddetto algoritmo SCORE) (1) è compresa tra il 5 ed il 10%. Anche la presenza di un singolo fattore di rischio marcatamente elevato (ad esempio livelli di colesterolo totale superiori a 310 mg/dL o di pressione arteriosa superiori a 180/110 mmHg comporta un alto rischio cardiovascolare (3). 
In tutte queste persone il colesterolo LDL dovrebbe essere portato al di sotto di 100 mg/dL, e la “distanza” rispetto ai valori di partenza è quindi spesso proporzionalmente maggiore. È per esempio il caso delle persone con dislipidemia su base genetica (per esempio l’ipercolesterolemia familiare, in particolare nella forma eterozigote HeFH, di cui abbiamo spesso parlato in questo sito): anche per questi pazienti si suggerisce di portare il colesterolo LDL al di sotto di 100 mg/dL, ma spesso i loro livelli pretrattamento sono molto lontani da questo obiettivo, e superano in molti casi i 180/200 mg/dL (il chè significa che devono essere più o meno dimezzati: obiettivo quasi impossibile da raggiungere senza farmaci) (6). 
Sono considerate invece ad altissimo rischio le persone che hanno già avuto uno o più precedenti eventi cardiovascolari (per esempio l’infarto, o un ictus cerebrale) o che sono portatrici di un danno significativo a livello arterioso (perché è stata loro rilevata, sempre a titolo di esempio, una stenosi, e cioè un restringimento delle carotidi, o la presenza di placche nell’arterie che portano il sangue gli arti inferiori, o in cui è stato rilevata una ostruzione delle arterie coronarie, anche se non ha ancora provocato sintomi). Rientrano in questa categoria anche le persone diabetiche con segni di danno renale, o con altri fattori di rischio come fumo, ipertensione o dislipidemia (3). 
In queste persone a rischio molto alto l’obiettivo scende ancora, e l’asticella per il colesterolo LDL ottimale si abbassa fino a 70 mg/dL. Ma attenzione: questi valori, secondo alcuni esperti, potrebbero essere oggetto di ulteriori riduzioni. Un documento statunitense, per esempio, già prospetta per queste persone a rischio estremamente elevato valori ottimali ancora inferiori, pari a 55 mg/dL (7). 
Questi pazienti, evidentemente, necessitano quasi invariabilmente di un intervento terapeutico con uno o più farmaci ipocolesterolemizzanti, talora aggressivo, che il medico e il paziente devono concordare e mantenere con costanza nel tempo. Per loro vale certamente una frase che chi si occupa di colesterolo sente ripetere ormai da tempo: “the lower, the better” (più basso è, in altre parole, meglio è). 
Questo approccio graduale ed integrato ci ricorda che il colesterolo LDL è un importante determinante del rischio cardiovascolare, ma non è l’unico. L’eliminazione di altri fattori di rischio, come il fumo di sigaretta, l’inattività fisica, il sovrappeso (soprattutto la pancia) o il controllo di una pressione elevata può paradossalmente consentire di essere un poco più tolleranti con i livelli del colesterolo LDL stesso (3). E sottolinea anche la complessità della corretta gestione clinica di questo importantissimo fattore di rischio, spiegando tra l’altro perché i medici siano così riluttanti ad accettare l’ormai diffuso “fai da te”: che può portare ad intervenire sul colesterolo “fuori norma” di soggetti che non ne hanno in realtà alcun bisogno, o, al contrario, a sottovalutare valori apparentemente normali ma che, nel complesso contesto del rischio del singolo paziente, possono invece rappresentare un vero problema. 
Parlare con il proprio medico rimane quindi l’unica strategia da seguire: solo lui, che conosce in maniera accurata ed approfondita la storia clinica di ciascuno, e della sua famiglia, può stimare con la migliore precisione possibile il rispettivo livello di rischio, e definire poi l’approccio più razionale ed utile da seguire. 


Bibliografia 
1 - Conroy RM, Pyorala K, Fitzgerald AP et al. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project, Eur Heart J 2003; 24: 987e1003. 
2 - Cooney MT, Dudina A, Whincup P et al. Re-evaluating the Rose approach: comparative benefits of the population and high-risk preventive strategies, Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2009; 16: 541e549.
3 - Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias: The Task Force for the Management of Dyslipidaemias of the European Society of Cardiology (ESC) and European Atherosclerosis Society (EAS) Developed with the special contribution of the European Assocciation for Cardiovascular Prevention & Rehabilitation (EACPR). Atherosclerosis 2016; 253: 281-344.
4 - Poli A, Tragni E, Casula M, et al. How many patients need statin treatment in a low-cardiovascular-risk country? Low-density lipoprotein-cholesterol target and distance from target distribution in an Italian cohort. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2012; 22: 327-36.
5 - http://www.siditalia.it/news/1120-05-05-2016-la-sid-ha-pubblicato-una-nuova-aggiornata-ed-ampliata-edizione-del-volume-il-diabete-in-italia, consultato il 10 ottobre 2018.
6 - Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015; 36: 2425-37.
7 - AACE/ACE Guidelines for the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease, Endocrine Practice Vol 23 (Suppl 2) April 2017 1.

Data ultimo aggiornamento: 15 ottobre 2018