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NUOVE LINEE GUIDA DAGLI STATI UNITI PER IL CONTROLLO DELLA COLESTEROLEMIA

 

 

Poche settimane fa, durante il più importante congresso annuale di cardiologia che ha luogo negli Stati Uniti, sono state ufficialmente presentate le nuove linee guida dell’Associazione dei Cardiologi USA (l’AHA) relative al controllo della colesterolemia (1).

Al di là degli aspetti tecnici, importanti soprattutto per il medico, queste linee guida forniscono alcuni stimoli e spunti di riflessione interessanti per tutti.

Il primo è il mantenimento dell’enfasi sull’importanza, in prevenzione cardiovascolare, di un corretto stile di vita. A qualunque livello di rischio, nella popolazione, l’adozione di un’alimentazione equilibrata, l’astensione dal fumo, un’appropriata attività fisica, rimangono gli elementi cardine nella prevenzione delle malattie cardiovascolari.

Un secondo punto è la continuazione della tendenza a perseguire, nelle persone ad alto rischio cardiovascolare, valori sempre più bassi della colesterolemia LDL. Gli obiettivi terapeutici, anche se non chiaramente definiti come nelle linee guida europee (2) (che sono tra l’altro ormai in avanzata fase di revisione) suggeriscono per esempio, nei soggetti a rischio molto elevato, che se la colesterolemia LDL non raggiunge il livello di 70 mg/dL, vadano adottate strategie terapeutiche ulteriori, per scendere al di sotto di questo livello “soglia”.

Il colesterolo LDL accettabile tende infatti ad essere progressivamente più basso a mano a mano che il rischio cardiovascolare cresce, ed è necessario ricordare che tanto maggiore è la probabilità di eventi o di recidive coronariche del paziente, tanto minore è il livello di colesterolo che il paziente stesso si può “permettere”.

Le nuove Linee Guida USA si spingono molto avanti in questa direzione incorporando i risultati degli studi più recenti, nei quali anche valori molto bassi della colesterolemia LDL (attorno a 20-30 mg dL) non solo non hanno creato problemi ai pazienti, ma hanno aumentato i vantaggi terapeutici.

Un terzo punto interessante è rappresentato dall’indicazione ad utilizzare, seguendo una sequenza decisionale ben definita, anche i più recenti farmaci entrati nella disponibilità del medico, e cioè gli anticorpi che bloccano l’attività della PCSK9. Questi farmaci, caratterizzati da un’elevata efficacia e in genere molto ben tollerati, possono infatti consentire, nelle persone a rischio più elevato, di raggiungere i valori molto bassi della colesterolemia che sembrano importanti per migliorare la loro situazione clinica e prognostica.

È interessante sottolineare che con queste variazioni le linee guida americane si riportano in maggiore armonia con quelle europee, pubblicate due anni fa: mostrando che gli esperti che analizzano la letteratura scientifica, sia al di qua e sia al di là dell’Atlantico, giungono in genere a conclusioni simili: ridurre il rischio di eventi coronarici gestendo la colesterolemia LDL in modo tanto più precoce e aggressiva in relazione al il livello di rischio cardiovascolare del paziente.

Un’ultima cosa: il comitato che ha elaborato le linee guida americane è stato oggetto di un’attenzione quasi maniacale ai cosiddetti “conflitti di interesse”. Le persone che avevano rapporti di collaborazione con aziende produttrici di farmaci per abbassare il colesterolo sono state di fatto estromesse dall’elaborazione del documento finale. Si tratta di un approccio non privo di controindicazioni (molti dei migliori ricercatori ed esperti del settore collaborano, in modo trasparente e senza alcun condizionamento, con le aziende del farmaco), ma che consente di essere ragionevolmente certi che le conclusioni raggiunte sono basate sulle evidenze scientifiche, e certamente non guidate dall’obiettivo di ampliare il mercato di questi farmaci a beneficio dei produttori.

Bibliografia essenziale
1 - Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.
2 - Catapano AL, Graham I, De Backer G, et al. ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Atherosclerosis 2016; 253: 281-344.

Data ultimo aggiornamento: 11 gennaio 2019