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QUANDO È URGENTE TRATTARE UN'IPERCOLESTEROLEMIA?

 

 

Molto spesso, e del tutto ragionevolmente, il medico accoglie in modo cauto, e potremmo dire attendista, il riscontro di una condizione di ipercolesterolemia in un paziente. Il medico sa che il dato di laboratorio va prima di tutto ricontrollato (uno studio recente, peraltro non sorprendentemente, suggerisce per esempio che sia meglio ricontrollare sistematicamente la colesterolemia dosata nel periodo immediatamente successivo a Natale e Capodanno, perché in questi giorni la probabilità di trovare valori elevati, che non verranno confermati ai controlli successivi, aumenta sensibilmente) (1); il medico tende poi ad affrontare l’ipercolesterolemia, in fase iniziale, con un approccio “soft”, cercando di migliorare l’alimentazione e lo stile di vita.

Ma ci sono situazioni cliniche nelle quali, invece, la tempestività e l’intensità del trattamento sono importanti, perché ogni ritardo può aumentare in maniera significativa il rischio di complicanze vascolari. Possiamo ricordarne almeno due: le ipercolesterolemie su base familiare, specie se comportano un aumento particolarmente elevato della colesterolemia e specie se si accompagnano una storia familiare di eventi cardiovascolari già in età giovanile, e la tendenza ad incorrere in eventi cardiovascolari ripetuti e ravvicinati, nonostante l’attivazione delle corrette procedure terapeutiche.

Le ipercolesterolemie su base familiare sono state frequentemente oggetto di approfondimento in questo sito. Oggi sappiamo che queste forme non sono tutte uguali (le alterazioni genetiche che possono causarle sono molto numerose e interessano fasi e vie differenti del normale metabolismo lipidico): alcune, infatti, comportano un aumento particolarmente rilevante della colesterolemia, mentre in altre le alterazioni del profilo lipidico sono meno marcate. Alcune forme, anche per la presenza contemporanea di altri fattori di rischio lipidico, come elevati livelli della Lp(a), si associano poi ad una prognosi familiare molto sfavorevole (2): i soggetti portatori di queste varianti tendono ad andare incontro ad eventi cardiovascolari anche in età francamente giovanile, con conseguenze talvolta irreparabili.

Un trattamento tempestivo di queste ipercolesterolemia familiari, senza “perdere tempo”, è della massima importanza: mai come in questi casi oltre al concetto del “the lower, the better” (più in basso scende il colesterolo, meglio è) vale anche quello del “the early, the better” (prima lo si fa, meglio è). Le più recenti linee guida, nello specifico, suggeriscono che il trattamento possa iniziare già in età adolescenziale o pediatrica, possibilmente dopo aver consultato un esperto (3).

Un’altra condizione che richiede un trattamento rapido e intensivo è rappresentata da quelle persone la cui storia clinica, dopo un primo evento cardiovascolare (per esempio un infarto), incorre rapidamente in una serie di recidive cardiovascolari che si fa sempre più ravvicinata (4).

In ambedue questi casi l’intervento deve essere tempestivo ed intenso: i valori della colesterolemia LDL vanno infatti portati a livelli molto bassi, impiegando, se necessario, oltre alla dosi massimali della terapia di base (rappresentata dalle statine più efficaci), anche gli inibitori dell’assorbimento del colesterolo, o i nuovissimi farmaci che bloccano l’attività della PCSK9, uno dei meccanismi di controllo della colesterolemia recentemente scoperti e forse tra i più promettenti in un’ottica di prevenzione cardiovascolare (4).

Ovviamente questo tipo di interventi deve essere deciso e controllato direttamente dal medico. Ma è particolarmente importante che queste strategie siano adottate: molti studi suggeriscono infatti che sia nelle ipercolesterolemie familiari e sia nelle forme cardiovascolari ricorrenti un trattamento ipocolesterolemizzante immediato ed intenso sia lo strumento più efficace per ridurre il rischio del paziente.

Bibliografia essenziale
1 - Vedel-Krogh S, Kobylecki CJ, Nordestgaard BG, Langsted A. The Christmas holidays are immediately followed by a period of hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2018, doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2018.12.011
2 - Cao YX, Liu HH, Sun D, et al. The different relations of PCSK9 and Lp(a) to the presence and severity of atherosclerotic lesions in patients with familial hypercholesterolemia. Atherosclerosis 2018; 277: 7-14.
3 - Raal FJ, Hovingh GK, Catapano AL. Familial hypercholesterolemia treatments: Guidelines and new therapies. Atherosclerosis 2018; 277: 483-492.
4 - Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol. Circulation 2018 Nov 10:CIR0000000000000625. doi: 10.1161/CIR.0000000000000625.

 

Data ultimo aggiornamento: 11 gennaio 2019